ФИО
Дата рождения
Должность
Организация
Сфера деятельности
Прописка
Контактный номер
Примечание
Фотография для
документов

Медицинская карта стационарного пациента — История болезни (ФОРМА 003у)

В стационарные медицинские учреждения попадают пациенты, которых трудно или невозможно вылечить на дому (амбулаторно).  Это связано либо с тяжестью диагностируемого заболевания, либо с общим состоянием больного, которое возникло из-за преклонного возраста, осложнений, сопутствующих хронических заболеваний, тяжёлых травм. Естественно, такие пациенты требуют тщательного ухода и подробной фиксации явных и скрытых симптомов всех патологических процессов, влияющих на состояние организма. Для документальной фиксации симптомов используется история болезни – основной документ больного в стационарной клинике. Его ещё называют медицинской картой.

Нормативной основой справки по форме 003у стал приказ Министерства здравоохранения СССР за № 1030, выпущенный ещё 4 октября 1980 года и отредактированный 25 октября 1988 года. В целях толкования и разъяснения положений приказа ведомство 20 июня 1983 года выпустило подробную инструкцию, которой врачи руководствуются до сих пор. Медицинская документация по традиции в большинстве случаев ведётся вручную, хотя во многих клиниках существует электронный аналог истории болезни. Однако в случае спорных моментов, которые становятся предметом судебных разбирательств или внутренних служебных расследований, карта больного, заполненная лечащим врачом собственноручно – основной документ, на основании которого делаются выводы и правильном или неправильном лечении.

Особенное внимание ведению медицинской карты стационарных больных уделяется в медицинских учреждениях с ярко выраженным социальным характером заболеваний или высокой смертностью:

— противотуберкулёзных;

— онкологических;

— инфекционных;

— специализирующихся на лечении заболеваний, передаваемых половым путём (в том числе ВИЧ-инфекции);

— психиатрической и наркологической службах;

— родильных домах и отделениях.

Минздравом выпущены отдельные инструкции для случаев смерти больных в стационаре, а также перинатальной смерти невыношенных младенцев. Именно на базе заведённой истории болезни составляются свидетельства о смерти и справки о перинатальной смерти. Медицинская документация может при необходимости послужить доказательством того, что для спасения больного в стационаре было сделано всё, что объективно возможно (либо того, что были допущены те или иные врачебные ошибки).

Помимо всего прочего, целью вышеназванного приказа и прилагаемых инструкций стало достижение единообразия ведения первичной медицинской документации.

Как заводится история болезни

Медицинская карта заводится на всех без исключения пациентов, переступивших порог приёмного покоя стационара, независимо от того, госпитализированы ли они, или же им отказано в госпитализации. Если пациент направлен на стационарное лечение из поликлиники по месту жительства, основанием для заведения истории становится его амбулаторная карта и направление участкового врача. Если больной переведён из другого медицинского учреждения стационарного типа, то основанием для заведения формы 003у становится выписка из медицинской карты предыдущей больницы, в которой находился пациент. Если пациент доставлен, например, на скорой помощи, то карта пациента заводится по итогам первичного осмотра и диагностики.

Ведение медицинской карты

Карта больного ведётся его лечащим врачом в ежедневном режиме. Фиксируются все изменения в состоянии больного, ведётся температурный лист, записываются показания мониторинга артериального давления, пульса, частоты дыхания. Указываются все проведенные процедуры и медикаменты, которые принимает больной. Второй лист медицинской карты посвящён выполненным в отношении больного оперативным вмешательствам – указываются диагнозы болезней, показания и противопоказания к операции, её название, дата проведения, состояние больного во время вмешательства и непосредственно после него.

В случае смерти больного указывается причина смерти, определённая в ходе патологоанатомического исследования. В стационаре оно проводится в обязательном порядке.

В момент выписки лечащий врач создаёт краткий выписной эпикриз и указывает в карте количество дней, проведённых больным в стационаре. Поступление и выписка считаются как один койко-день (это влияет на время, которые оплачиваются работающим гражданам по листку нетрудоспособности).

Отдельная карта больного по форме 003/1у заводится в случае искусственного прерывания беременности. Если выкидыш произошёл самопроизвольно или аборт был выполнен по медицинским показаниям, то используется стандартная форма 003у.

После выписки больного из стационара история болезни на руки ему не выдаётся, однако он вправе получить выписку из неё. Она может пригодиться при наблюдении по месту жительства (вставляется в амбулаторную карту) или при прохождении санаторно-курортного лечения. Кстати, в санаториях на всех пациентов также заводятся отдельные карты по форме 003у.

После выписки или смерти пациента карта визируется главным врачом больницы и сдаётся на хранение в архив медицинского учреждения. Оттуда она может быть затребована по запросу суда, правоохранительных органов, экспертных служб.

Из чего состоит история болезни

Шаблон медицинской карты, выполненной типографским способом на бумаге формата A4, состоит из семи страниц, число которых при необходимости может быть увеличено. На первой странице размещаются  шапка, в которой указываются все реквизиты медицинского учреждения, а также пункты 1 – 9, содержащие личные данные пациента и диагнозы болезней, выявленные при поступлении.

На второй странице фиксируются:

— окончательные основной и сопутствующие диагнозы;

— сведения об оперативных вмешательствах;

— описание других видов лечения;

— исход пребывания в стационаре.

Есть также место для особых отметок лечащего врача.

Третья страница истории болезни заполняется в приёмном покое. Здесь фиксируются результаты опроса и первичного осмотра пациента и делается вывод о необходимости госпитализации или отказе в ней.

Четвёртый лист полностью посвящён анамнезу и фиксации субъективных жалоб пациента.

Пятый лист – дневник лечения, заполняемый лечащим врачом. Этой страницы очень часто не хватает и в карту больного приходится подшивать дополнительные.

Шестая страница – выписной эпикриз.

Седьмая страница истории болезни заполняется только в случае смерти больного или младенца в роддоме или родильном отделении. Здесь фиксируются  причина смерти и результаты патологоанатомического и гистологического исследований.

Карта пациента – основной медицинский документ, который позволяет делать достоверные выводы о состоянии больного и качестве оказанной ему медицинской помощи.

arrow
info_spravki
copyright